Hepatitis Fulminan

HEPATITIS FULMINANT

Hati adalah organ istestinal terbesar dengan berat antara 1,3-1,8 kg atau urang lebih 25% berat badan orang dewasa dan merupakan pusat metabolisme tubuh dengan fungsi sangat kompleks. Hati mengatur proses metabolisme tubuh, pada proses anabolisme atau sintesis protein, pembentukan glukosa serta proses katabolisme yaitu melakukan   bahan-bahan seperti amonia, berbagai jenis hormon, obat-obatan dan sebagainya. Selain itu hati juga berperan sebagai penyimpan bahan-bahan seperti glikogen dan vitamin serta  memelihara keseimbangan aliran darah splanknikus. Adanya kerusakan hati akan mengganggu funsi-fungsi tersebut. Beberapa hal yang dapat mngganggu fungsi hati dan menyebabkan kerusakan anatara lain infeksi virus, obat-obat hepatotoksik, alkohol, gangguan metabolik sistemik, dan keganasan. Gagguan dan kerusakan hati berjalan perlahan dan  minimal, secara klinis sakit ringan hingga berjalan progresif, namun ada pula yang berlangsung cepat dan akut yang disebut hepatitis fulminant. 

Fungsi Hati
Metabolisme	Karbonhidrat Apolipoprotein Asam lemak Asam Amino transaminasi dan deaminasi Simpanan vitamin larut dalam lemak
Sintesis	Albumin Faktor pembekuan Komplemen C3 dan C4 Ferritin dan Transferin Protein C reaktif Haptoglobin α 1-antitripsin α-fetoprotein α2- makroglobulin seruloplsmin
Ekskresi	Sintesis empedu Metabolit obat
Endokrin	Sintesis 25-hidroksilase vitamin D
Immunologi	Perkembangan limfosit B fetus Pembuangan kompleks imun sirkulasi Pembuangan limfosit T CD8 teraktivasi Fogositosis dan presentasi antigen Produksi lipopolysaccaride-binding protein Penglepasan sitokin, seperti TNFα, interferon Transpor immunoglobulin A
Lain-lain	Kemampuan untuk regenerasi sel-sel hati Pengaturan angiogenesis

DEFINISI

Sindrom klinis yang berkembang cepat akibat kerusakan sel hepar atau kerusakan fungsi hepar, tanpa riwayat penyakit hepar sebelumnya. Kerusakan hepar yang berlangsung massif dengan onset selama delapan minggu.

ETIOLOGI

            Disebabkan oleh infeksi virus akut (40%) yaitu virus hepatitis A, B, C, D dan E. Di Indonesia berdasarkan pada yang berasal dari rumah sakit, hepatitis A masih merupakan penyebab hepatitis akut (39,8-68,3%), kemudian disusul oleh hepatitis B. Selain virus hepatitis A dan B, perjalanan kerusakan hati biasanya lambat. Penyebab hepatits fulminan yang lain adalah paracetamol (keracunan asetaminophen), agen anestesi halothan, dan obat lainya (rifampisin, MAO inhibitor, valproat, cotrimoxsazole, phenytoin). Meskipun jarang bisa juga disebabkan oleh weil’s disease, accute fatty liver oleh karena kehamilan, akut Budd-Chiari dan Wilson disease.  

PATOGFISIOLOGI

Hepatitis fulminant oleh karena virus mungkin disebabkan oleh faktor imunitas tubuh : pada hepatitis fulminan, respon Ab humoral terikat, secara signifikan lebih cepat dibanding klirens HbsAg pada pasien hepatitis fulminant dibandingkan dengan hepatitis berat tanpa komlikasi. Anti-HBs Ab ditemukan 40% pada pasien hepatitis fulminant dimana hal ini jarang sekali ditemui pada pasien hepatitis yang tanpa komlikasi. Tidak ada perbedaan HBV DNA polymerase sepesifik pada kedua kelompok pasien. Hepatitis oleh karena halothane juga diperantarai oleh imun. Paracetamol menyebabkan nekrosis hepar oleh produk metabolisme paracetamol yang terikat pada protein dan melalui jalur metabolisme interseluler.

Nekrosis hepar menyebabkan gangguan fungsi metabolit, sehingga  zat-zat seperti amonia, asam lemak bebas, merkaptans, phenols, asam empedu dan asam aromatik menimbulkan ensefalopati hepatik melalui beberapa mekanisme yang berbeda. Ensefalopati hepatik disebabkan lagsung karena kerusakan sel yang ditimbulkan oleh zat-zat yang menumpuk, kekacauan metabolisme, konversi neurotransmiter yang salah, permeabilitas sawar darah otak yang meningkat menyebabkan zat-zat toksi hasil metabolit dapat melewatinya, menimbulkan edema otak. Zat utama yang menimbulkan kerusakan adalah amonia, kemungkinan zat lain adalah benzodiazepine agonis dan GABA.

MANIFESTASI KLINIS

Penyakit ini bisa berawal dari hepatitis akut ikterik dengan keluhan prodormal. Gambaran hepatitis akut bervariasi mulai dari infeksi asimptomatik tanpa kuning sampai yang sangat berat yaitu hepatitis fulminan dengan ensefalopati hepatik dan oedema otak deperti gejala muntah berulang, fetoer hepatik, bingung, mengantuk, flaping tremor secara sepintas, peningkatan suhu, delirium dan ditemukan tanda-tanda perdarahan yang luas. Pada pemeriksaan fisik hepar bisa mengecil, atau membesar pada awal penyakit. Perjalanan penyakit pada penyakit hepar yang fulminan trjadi :

·         Hyperakut : ensefalopati terjadi setelah 7 hari terjadi ikterik, resiko edema serebral sangat tinggi

·         Akut : dari ikterik sampai terjadi ensefslopati selama 8-28 hari, resiko edema serebral tinggi

·         Subakut : dari ikterik sampai terjadi ensefalopati 5-26 minggu, resiko edema serebral paling rendah.

Edema otak biasanya terjadi dan merupakan penyebab utama kematian, tetapi kadang sulit menentukannya. Edema serebri berhubungan dengan keakutan penyakit. Papilloedema jarang ada, dan bradikardia dengan pireksia dan hipertensi sering terjadi pada hepatitis fulminan. Pupil perlu diperiksa setiap 10 menit untuk memantau edema serebri.

DIAGNOSIS

            Pasien dengan ikterik diagnosisnya biasanya jelas, pemeriksaan protombine time (PT or INR) diperlukan apabila penyakit dasarnya-nya tidak jelas. AST dan ALT meningkat >40x normal, pemeriksaan elektrolit dan Asidosis metabolik serta pemeriksaan urem kreatinin ginjal, untuk mengetahui asidosis metabolik, dan penyebab hepatitis intoksikasi paracetamol. Pemeriksaan amonia diperlukan untuk menentukan resiko edema serebral. Abnormalitas ekanisme haemostasis diantaranya trombositopenia, multipel defisiensi faktor pembekuan yang diproduksi hati. Kegagalan haemostasis bisa menyebabkan DIC. Kadar glukosa berfluktuasi, hipoglikemia biasa terjadi karena insulin yang beredar meningkat, kegagalan glukoneogenesis, dan kegagalan mobilisasi glikogen hati.

            Pemeriksaan EKG didapatkan multipel Ves, blok jantung dan bradikardi sering dijumpai. Pemeriksaaan terhadap serologi virus hepatitis diantaranya : HAV IgM, HbcAb(IgM) sensitivitas tinggi pada infeksi akut, positif pada hari pertama onset sampai 3-6 bulan.

            Koma hepatik merupakan suatu sindrom neuropsikiatri yang dapat dijumpai pada hepatitis fulminan. Tingkat derajat koma hepatik tampak pada tabel di bawah : 

Tingkat Gejala-gejala Tanda-tanda EEG Prodormal Afektif hilang, euforia, depresi, apatis, kelakuan tak wajar, perubahan kebiasaan tidur Asteriksis, kesulitsan bicara, kesuitan menulis (+) Koma mengancam Kebingungan, disorientasi, mengantuk Asterikis, fetoer hepatik (++) Koma ringan Kebingungan nyata, dapat bangun dari tidur, bereaksi terhadap rangsangan Asterikis, fetoer hepatik, lengan kaku, hiper reflek, klonus, reflek menggenggam,menghisap (+++) Koma dalam Tidak sadar, hilang reaksi rangsangan Feotoer hepatik, tonus otot hilang (+++)

MANAGEMENT

            Pasien hepatitis fulminan harus dimanitor gejala ensefalopati. Upaya yang dilakukan pada penatalaksanaan pada ensefalopati hepatik adalah dengan mencegah/mengurangi pembentukan influks toksin-toksin nitrogen ke jaringan otak antara lain dengan cara mengurangi asupan makanan yang mengandung protein, menggunakan Laktulosa dan antibiotika bertujuan untuk mengurangi koloni bakteri yang produksi amonia, membersihakan saluran cerna bagian bawah. Upaya suportif dengan memberikan kalori cukup serta mengatasi komplikasi yang mungkin ditemui seperti hipoglikemia, perdarahan saliran cerna dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.

            Pada koma hepatik tatlaksana secara umum adalah memperbaiki oksigenasi jaringan, pemberian vitamin terutama golongan vitamin B, memperbaiki keseimbangan elektrolit dan cairan, serta menjaga agar jangan terjadi dehidrasi. Pemberian makanan berasal dari protein dikurangi atau dihentikan sementara, dan dapat diberikan kembali setelahterdapatperbaikan. Pemberian protein dapat ditingkatkan secara bertahap, misal dari 10 gram menjadi 20 gram sehari selama 3-5 hari disesuaikan dengan respon klinis, dan bila keadaan telah stabil dapat diberikan protein 40-60 garam sehari. Sumber protein terutama dari campuran asam amino rantai cabang. Tujuan pemberian asam amino rantai cabang ini adalah : 1. Untuk mendapatkan energi yang dibutuhkan tanpa memperberat fungsi hati 2. Pemberian asam amino rantai cabang akan mengurangi asam amino aromatik dalam darah 3. Asam amino rantai cabang akan memperbaiki sintesis katekolamin pada jarinagan perifer 4. Pemberian asam amino rantai cabang dengan dekstrosa hipertonik akan mengurangi hiperaminosidemia.

            Pemberian laktulosa secara oral dengan dosis 60-120 ml perhari untuk merangsang defekasi. Laktulosa merupakan disakarida sintetis yang tidak diabsorbsi oleh usus halus, tapi dihidrolisis oleh bakteri usus besar, sehingga lingkungan dengan pH asam yang akan menghamabat penyerapan amoniak. Selain itu frekuensi defekasi bertambah sehingga memperpendek waktu transit protein usus. Penggunaan laktulosa bersama antibiotika yang tidak diserap usus seperti neomisin, akan memberikan hasil yang lebih baik. Neomisin diberikan 2-4 gram perhari baik secara oral atau secara enema, walaupun pemberian oral lebih baik kecuali terdapat tanda-tanda ileus. Metronidazole 4x250 mg perhari merupakan alternatif. Upaya membersihakan saluran cerna bagian bawah dilakukan terutama kalau terjadi perdarahan saluran cerna (hematemesis/melena) agar darah sebagai sumber toksin nitrogen segera dikeluarkan