Trauma laring

 

    Trauma laring eksterna adalah termasuk trauma yang jarang, insidesi tercatat 1 kasus dari 5000 hingga 1 kasus per 43.000 trauma. Trauma tumpul pada daerah leher selain dapat menghancurkan struktur laring juga menyebabkan cedera pada jaringan lunak seperti otot, saraf, pembuluh darah dan struktur lainnya. trauma laring dapat mengakibatkan masalah obstruksi jalan nafas yang serius dan dapat merusak produksi suara bila tidak didiagnosis dengan benar secepatnya. Pokok utama yang harus diperhatikan dalam trauma laring akut adalah melindungi jalan nafas. Fungsi vokal selain merupakan prioritas kedua karena harus mendahulukan keselamatan yang biasanya ditentukan oleh efektifitas dari penanganan awal. Karena itu penting sekali untuk dapat mengenali dan mendiagnosis serta mengetahui penanganan yang tepat bagi jenis trauma yang jarang, tetapi cukup serius ini. Pemeriksaan radiologi diperlukan dalam mendiagnosis trauma laring.

Berdasarkan penyebab trauma laring dibagi menjadi:

1. Trauma mekanik external (trauma tumpul, trauma tajam, komplikasi trakeostomi atau krikotirotomi) dan mekanik internal (akibat tindakan endoskopi, intubasi endotrakea atau pemasangan pipa nasogaster)
2. Trauma inhalasi seperti akibat luka bakar karena panas (gas atau cairan panas) dan kimia ( cairan alcohol, amoniak, natrium hipoklorit dan lisol)
3. Trauma akibat radiasi pada pemberian radioterapi tumor ganas leher
4. Trauma otogen akibat pemakaian suara berlebihan (vocal abuse), missalnya akibat menjerit keras atau bernyanyi dengan suara keras

Trauma laryngeal external dapat terjadi pada kecelakaan kendaran bermotor, cedera olahraga, jatuh, strangulasi (jeratan/pencekikan), penusukan dan luka tembak (gunshot injury). Trauma laring externa mengenai laki-laki muda  dengan rata-rata umur berkisar 24-44 tahun. Fraktur dapat terjadi secara komplit maupun tipe greenstick (perikondrium tetap utuh).  Peningkatan osifikasi laring pada orang tua meningkatkan predisposisi fraktur kominutif. 

Insiden trauma tumpul externa sulit untuk diperkirakan, bervariasi dari satu trauma senter ke senter lainnya. Penyebab utama adalah tekanan langsung pada anterior leher yang dapat mengenai laring pada kecelakaan kendaraan bermotor.  Meskipun trauma tumpul laryngeal anterior yang disebabkan oleh kecelakaan mobil menurun (peraturan penggunaan seat belt , airbag, pembatasan kecepatan). Pada kecelakaan mobil bertabrakan penumpang dan pengemudi terkena hantaman dari belakang yang menyebabkan leher hiperefleksi disertai dorongan ke depan. Laring dapat cedera diantara roda kemudi, dashboard atau seat bealt pada anterior dan tulang cervical di bagian posterior. Pada kecelakaan dengan kecepatan yang rendah, fraktur tulang hyoid dan cedera pada jaringan lunak dapat diobservasi. Pada kecelakaan dengan kecepatan tinggi, fraktur pada tulang tyroid dan cricoid dapat terjadi dengan laserasi besar pada soft tissue. Sementara pada kartilago yang  tidak terosifikasi, setelah mendapat hantaman hebat dari anterior dapat menyebabkan pecahnya kartilago sehingga mengganggu jalan nafas. Trauma clothesline pada pengendara sepeda motor, terjadi pertemuan antara objek yang terfiksasi secara horizontal yang merenggang pada jalurnya. Sejumlah energi yang mengenai area sempit pada leher, dapat menyebabkan kartilago cricoid pecah dan bisa terjadi pemisahan antara cricoids dan trachea. Cedera pada airway sering tersembunyi di dalam leher dengan kulit yang intak, menyebabkan mis diagnosis 

Berdasarkan drajat keparahan (severity injury) pada trauma laring, Schaefer membagai menjadi : 

Tabel.1 Drajat severity pada trauma laringotracheal

Grup	Severity injury
Grup 0	Normal laring
Grup 1	Minor endolaryngeal hematoma tau laserasi tanpa adanya deteksi fraktur. Air way tidak terganggu
Grup 2	Edema lebih berat, hematom, disrupsi minor mukosa, tidak mengenai kartilago maupun nondisplaced fraktur. Gangguan airway bervariasi
Grup 3	Edema massif, laserasi mukosa luas, kartilago terkena, displaced fraktur, atau immobility vocal cord. Ganguan jalan nafas
Grup 4	Sama dengan grup 3, tetapi lebih hebat, disertai disrupsi anterior laring, unstable fraktur, 2 atau 3 garis frkatur, atau cedera mukosa hebat, membutuhkan mold untuk stabilisasi
Grup 5	Sparasi komplit laryngotracheal

 

Gejala klinis  

Simptom pada trauma tumpul laring dapat bervariasi dan sering tidak berkorelasi dengan drajat cedera internalnya. Gejala dapat berupa nyeri leher anterior, dysphonia, dyspnea, stridor, dysphagia, batuk dan hemoptisis.  Secara klinis dapat ditemukan eccymosis, hematom, luka pada leher, nyeri dan craching pada palpasi.

Pasien trauma laring sebaiknya dirawat untuk observasi dalam 24 jam pertama. Timbulnya gejala stridor yang perlahan-lahan yang makin menghebat atau timbul mendadak sesudah trauma merupakan tanda adanya sumbatan jalan nafas. Suara serak (disfonia) atau suara hilang (afonia) timbul bila terdapat kelainan pita suara akibat trauma seperti edema, hematom, laserasi atau parese pita suara

Emfisema sunkutis terjadi bila ada robekan mukosa laring atau trakea atau fraktur tulang-tulang laring hingga mengakibatkan udara pernafasan akan keluar dan masuk ke jaringan subkutis leher. Emfisema leher dapat meluas sampai ke daerah muka, dada dan abdomen, serta pada perabaan terasa sebagai krepitasi

Tabel.2 gejala yang dapat muncul pada trauma tumpul laringotracheal berdasarkan organ yang terkena cedera.

 

Organ	Simptom
Laring	Suara serak, dysphonia (gangguan pita suara), edema, nyeri di bawah tulang hyoid, crepitasi pada tulang rawan thyroid
Trachea	Tension pneumothorak, upper chest crepitation.
Esofagus	Hematemesis, dysphagia, odinophagia, soft tisue crepitus, saliva berkurang karena luka, pneumomediastinum.
Vaskuler	Hematom meluas, denyut nadi rendah bahkan absent, bruit (-)thriil CVA (CL hemipharesis, LOC.
Nervus	Mayoritas yang diperhatikan adalah cervical spin CN X : Suara abnormal, vocal cord asimetri CN XI : SCM trapezius C XII Deviasi lidah. nervus Phrenicus, dapat terjadi Asimetry diafragma pada foto thora

  Gambaran Radiologis 

    Pasien dengan suspek trauma laryngeal dievaluasi secara klinis, endoskopik dan dengan imaging- terutama CT scan- untuk mengkonfirmasi lesi sesuai dugaan klinis dan dapat melihat perluasan lesi sebelum dilakuakan tindakan penanganan. MDCT memainkan peranan utama dalam mendiagnosis, penatalaksanaan dan pilihan tindakan terapi, karena dapat secara cepat menampilkan  gambaran anatomi dengan detail dan tidak invasive. Sedangkan untuk pemeriksaan MRI merupakan pemeriksaan lini ke dua 

    Pada kurang lebih 50 % pasien dengan trauma laring tidak hanya mengenai organ di leher tetapi dapat disertai dengan trauma dibagain organ lainya,seperti wajah, otak, spine dan abdomen.

Pada trauma laryngeal dapat ditemukan gambaran :

• Cedera soft tissue laring
• Fraktur multiple pada kartilago laring
• Fraktur kartilago thyroid 
• Fraktur kartilago cricoid 
• Fraktur pada kartilago arytenoids 
• Cedera pada epiglottis, prelaryngeal strap muscle dan tulang hyoid   

Cedera soft tissue laring

    Pada trauma dengan drajat moderat, hematom, edema dan laserasi mukosa tanpa disertai fraktur tulang laryngeal (grup 1- klasifikasi Schaefer). Laring yang elastic dapat menyerap tekanan, dan akan kembali seperti semula ketika tekanan sudah hilang, sedangkan muskulus thyroarytenoid maupun vocal cord ligament dapat terluka. Lesi pada vocal cord ligament dan muskulus thyroarytenoid harus dicurigai apabila pada pemeriksaan CT scan terdapat penebalan disebabkan oleh hematoma tau bulging vocal cord ke lumen airways. Edema laringeal menyebabkan penebalan simetris dan penyempitan pada airways. Sedangkan Laserasi mukosa ditanda dengan adanya udara pada paraglotic space dengan maupun tanpa interupsi mukosa laring 

 

 

Gambar 1. Glotis hematom, gambar pada CT scan dan MRI pada trauma akut laring. Gambar CT potongan axial setinggi level glotiss (A) Tampak pelebaran ringan pada vocal cord kanan (tanda *) tak tampak perbedaan nilai atenuasi pada kedua vocal cord. Potongan axial T2w(B) dan T1w (C) didapatkan level yang sama menunjukan hematom yang melibatkan muskulus thyroarythenoid kanan  dan paraglotis space kanan (tanda panah). Hematom memiliki intensitas sinyal lebih tinggi pada kedua sekuens disebabkan adanya methemoglobin. Vocal cord sisi kiri tampak normal. Gambaran endoskopi (D)

Fraktur pada kartilago laring

Trauma dengan drajat yang lebih tinggi dapat menyebabkan hematom yang luas, edema  dan laserasi juga fraktur dengan maupun tanpa displacement fragment fraktur (Schaefer grup 2 dan 3). Fraktur didiagnosis apabila terdapat diskontinuitas kartilago (baik yang terosifikasi maupun yang tidak terosifikasi) terganggu. Deformitas pada kartilago tidak selau ada. Pada umumnya diagnosis fraktur kartilago yang terosifikasi dengan CT scan lebih mudah dibanding dengan kartilago yang tidak terosifikasi. Pada trauma besar, fraktur sering unstable disertai displasment multiple fragment fraktur (Schaefer grup 4), tulang laryngeal tampak hancur. Kebanyakan cedera laryngeal dapat dideteksi secara imaging pada Schaefer grup 2,3 dan 4

 

Gambar 2. Trauma besar laring dengan kartilago yang telah terosifikasi dan tampak gangguan airway membutuhkan tindakan tracheotomy sebelum pemeriksaan CT scan. Potongan axial bone window pada level glottis (A) dan subglotis (B), potongan coronal (C) dan potongan sagital (D) 2D MPR tampak multiple fraktur pada cartilage thyroid  (panah panjang kecil B) dan cricoids (panah pendek kecil B) dan arythenoid (panah pendek tebal di A,C dan D). Pelebaran jarak crico-thyroid kanan (panah putus-putus B) suspek adanya pemisahan (disjunction) pada crico-thyroid joint kanan. Tampak tube tracheostomi (panah putus-putus (D) 

Fraktur kartilago thyroid 

Fraktur laring dapat mengenai single maupun multiple kartilago (kasus lebih dari 37 %). Kartilago Thyroid adalah tulang rawan yang paling sering terlibat. Fraktur dapat single maupun multiple bergantung mekanisme trauma. Ketika laring terdorong ke spine akan terjadi garis fraktur unilateral pada kartilago thyroid, dengan orientasi vertical pada sisi median atau paramedian. Fraktur horizontal mengenai tulang thyroid ditemukan pada kasus stangulasi . Berdasarkan pengalaman membedakan antara antara fraktur cornu superior kartilago thyroid dengan kartilago asesorius sebaiknnya diagnosis dimulai dari basis tepi kartilago. Tepi tulang tajam dengan batas tegas  dapat merupakan suatu fraktur, sedangkan batas rounded memungkinkan suatu kartilago asessorius. Sebagai tambahan hematom luas mengelilingi cornu superior merupakan tanda tidak langsung adanya fraktur pada kartilago 

 

 

Gambar.3 Fraktur longitudinal kartilago thyroid oleh kecelakaan bermotor . Potongan axial (A) dan coronal (B) 2D MPR dengan bone window menunjukan paramedian longitudinal fraktur pada kartilago thyroid (tanda panah) dengan emfisema luas soft tissue. (C) 3D VR (tampak anterior) kartilago thyroid (warna kuning) dan airway (warna biru) terlihat garis fraktur cranio-caudal secara lebih tepat.  Catatan : pasien masih muda, pada aspek anterior kartilago thyroid belum sepenuhnya terosifikasi. (D) Gambaran VE menunjukan agak bulging pada aspek anterior vocal cord kiri (tanda *) yang disebabkan oleh lokalisasi hematom dan bulging pada comisura anterior (tanda panah) disebabkan oleh garis fraktur. (E) korelasi antara gambaran endoskopik dan dengan VE. Hematom pada anterior vocal cord kiri (tanda *) dan bulging submukosa anterior oleh fraktur kartilago thyroid (tanda panah). (F) gambar intraoperatif tampak frontal, R= right (sisi kanan). Pembedahan mengkonfirmasi temuan pada CT scan. Tanda panah menunjukan garis fraktur yang masih tampak setelah dilakukan internal fiksasi dengan mini plates

 

Gambar 4. Fraktur horizontal kartilago thyroid disebabkan oleh hanging (gantung). Potongan axial (A) dan coronal (B) pada bone window 2D MPR menunjukan fraktur pada cornu superior kartilago thyroid (tanda panah) tanpa disertai emfisema soft tissue. Pada gambar A hanya terlihat fraktur pada sisi kiri dan pada gambar (B) tampak keduanya tampak fraktur. Pada gambar (C) aspek lateral 3D VR kartilago dan tulang hyoid (warna kuning), dan airway (warna biru) menunjukan suatu abnormalitas tilting anterior dan inferior displacement tulang hyoid (panah putus-putus). Kelainan ini terjadi disebabkan oleh muskulus infrahyoid, sangat besar dugaan berhubungan dengan cedra pada muskulus suprahyoid

Fraktur kartilago cricoid  

Fraktur pada kartilago cricoid lebih jarang terjadi dibandingkan dengan fraktur pada cartilage thyroid. Bila terjadi makan seringnya bilateral menyebabkan sumbatan airway tiba-tiba. Kebanyakan fraktur pada cricoid terjadi berhubungan dengan  fraktur kartilago lainya, fraktur cricoid sendirian sangat jarang terjadi. Robekan mukosa (mucosal tears) disertai cartilage dapat terlihat pada lebih dari 50%  semua kasus fraktur cricoid yang dapat menambah insufisiensi respirasi dan infeksi. Osifikasi kartilago cricoid yang tidak baik, maka harus hati-hati karena dapat  tampak terlihat fraktur berlebihan  pada MSCT. Tidak seperti pada kartilago thyroid, 3D VR tidak memberikan tambahan informasi pada diagnosis fraktur 

Pada lebih 50 % fraktur cricoid, dapat terjadi pemisahan laringotracheal partial maupun komplit. Terlambatnya diagnosis adanya sparasi laringotracheal setelah masa kritis terjadi pada 40 % kasus. Ruptur trakea biasanya tampak pada level ring trachea pertama. Pada transeksi komplet, trachea dapat tertarik ke mediastinum. Fascia peritracheal masih intact, maka intubasi masih mungkin bisa dilakukan.

Pada MDCT tampak pelebaran jarak crico-tracheal disebabkan tarikan trakea ke mediastinum. Jarak cranio-caudal diantara trachea dan cricoids paling baik terlihat pada potongan coronal dan sagital 2D MPR. Emfisema subkutis massif tanpa pneumothorak  sering terlihat. Pada rupture inkomplit, tampak deformitas pada dan diskontinuitas trachea, laserasi mukosa, displacemet endotrachel tube dan emfisema. Ruptur komplit dan inkomplit sering berhubungan dengan burst fraktur kartilago cricoid. Ruptur trachea inkomplit harus didefrensial-diagnosiskan dengan divertikula trachea, yang bisa terjadi dengan gejala dyspnea dan serak karena kompresi divertikula pada nervus recurrent laringeus. Divertikula tracheal adalah lesi jinak yang ditemukan secara incidental pada CT scan. Predileksi lokasi divertikula tracheal adalah pada level inlet thoraks, pada sisi kanan, posterior dari membrane trachea.

Robekan dan renggangan pada nervus recurrent laringeus dan sparasi laringo-tracheal adalah hal yang sangat ditakuti pada fraktur cricoids.  Hal ini Telah dilaporkan terdapat 60 % pasien dengan  transeksi komplit trachea. Meskipun beberapa pasien dapat sembuh sempurna, namun permanent palsi sering terjadi

 

Gambar 4. Suspek fraktur kartilago cricoid pada CT dan MRI pada wanita muda yang mengalami jatuh dari tangga. (A) potongan axial CT pada bone window pada level subglottis menunjukan fraktur bilateral dari cornu inferior kartilago thyroid. (kanan fraktur: panah besar, kiri fraktur a: panah kecil). Kartilago cricoids tidak dapat dinilai pada potongan axial bone window. (B) Potongan axial soft tissue window menunjukan kemungkinan adanya garis fraktur  padda kartilago cricoid (panah putus-putus). (C) 3D VR (tampak posterior) menunjukan tulang hyoid, kartilago thyroid dan kartilago cricoids (warna beige) dan arytenoids (warna merah). Fraktur kartilago thyroid pada cornu inferior kiri (panah besar) dan  cornu inferior kanan (panah kecil). Catatan : kartilago cricoids (tanda *) sangat sedikit terosifikasi dan fraktur pada cricoid tidak dapat dilihat. (D) fleksible endoskopi menunjukan hematom bilateral pada glottis (tanda *) dan subglottis, tak tampak laserasi mukosa. Pemeriksaan MRI (E) gambar T2 dan T1 setelah injeksi kontras gadolinium (F) pada level yang sama (di gambar A dan B) tampak jelas menunjukan ada tiga garis fraktur pada kartilago cricid yang tidak terosifikasi (panah putus-putus). Tampak displasment ringan pada sisi kanan, meskipun mukosa subglottik tampak intak 

a.      Fraktur pada kartilago arytenoids

 

    Fraktur pada kartiago arythenoid adalah fraktur yang paling sangat jarang terjadi, karena biasanya faktur ini berhubungan dengan fraktur kartilago thyroid dan atau cricoid (lihat gambar 8). Hampir 50 % terjadi bilateral. Luksasi arytenoid paling sering terjadi oleh karena intubasi. Luksasi arythenoid didiagnosis secara axial pada 2D MPR CT scan dengan adanya pelebaran cricothyroid space dan apabila tampak ada displasment anterior-posterior. Drajat rotasi arythenoid yang disebabkan oleh luksasi atau dislokasi paling baik diperiksa dengan 3D VR, di mana tipikal dislokasi arythenoid menunjukan anterior-inferior atau tilting superior prosesus vokalisdan rotasi corpus arythenoid. 3D VR lebih superior dibandingkan dengan potongan axial 2D MPR untuk mengetahui rotasi arythenoid atau tilting lebih dari 75 % kasus yang disebabkan oleh cedera laryng external. Dislokasi maupun subluksasi arythenoid harus dibedakan dengan paralisis nervus recurrent laringeus. Pada MDCT selama inspirasi, paralisis nervus recurrent laringeus tampak pelebaran ventrikel ipsilateral dan sinus piriformis, penebalan dan rotasi medial aryepiglotic fold ipsilateral, displasment anteromedial arythenoid dan displasment medial aspek posterior vocal cord . Meskipun pencitraan pada 3DVR sangat berguna dalam membedakan dislokasi arythenoid dengan paralisis nervus recurrent laringeus, konfirmasi dengan endoskopi tetap penting, tidak hanya untuk diagnosis tetapi juga untuk pemebedahan repositioning arytenoids.

 

Gambar 5. Luksasi arythenoid oleh karena kecelakan dashboard. (A) potongan axial menunjukan pelebaran ringan cricothyroid space kiri dan displasment anterior arythenoid kiri (panah). Fraktur thyroid (panah putus-putus). (B) gambar pada VE  (tampak dari atas) menunjukan deformitas pada vocal cord anterior (tanda *) disebabkan oleh dislokasi antero-inferior arythenoid. Ac= anterior comisura, vc= vocal cord kanan, L= left (kiri). (C) gambaran endoskopi mengkonfirmasi adanya dislokasi antero-inferior arythenoid (tanda *), ac= anterior komisura, vc= vocal

 

Cedera pada epiglottis, prelaryngeal strap muscle dan tulang hyoid

Avulsi epiglottis jarang dan terjadi ketika ligament thyroepiglotik robek. Dengan pemeriksaan MDCT hal ini dapat terlewat, karena epiglottis tidak terjadi osifikasi dan hematom dapat ditemukan pada pre-epiglotic space atau disekitar tangkai glottis (petiole) bukan temuan yang spesifik. Meskipun MRI dapat mendeteksi avulsi epiglottis, endoskopi dibutuhkan untuk diagnosis dan bedah repairmen.

Pada kasus strangulasi atau luka tusuk (penetrasi), membrane thyrohyoid dan muskulus suprahyoid dapat terjadi robekan. Karena tarikan muskulus infrahyoid , tulang hyoid tertarik ke inferior. Meskipun lesi pada membran thyrohyoid dan muskulus suprahyoid tidak dapat terlihat secara langsung pada MDCT, posisi abnormal tulang hyoid harus mencurigai adanya lesi tersebut. Pada pemeriksaan axial MDCT dan 2D MPR, merupakan suspek posisi abnormal tulang hyoid yang lebih rendah apabila corpus tulang hyoid berada lebih ke anterior terhadap kartilago thyroid, gambaran ini pada 3D VR tampak lebih mudah terlihat.

Abnormalitas tulang hyoid yaitu posisi menjadi lebih tinggi telah dilaporkan pada transeksi trachea. Ketika ada hantaman yang menyebakan hiperrefleksi leher, trachea dapat rupture dan muskulus infrahyoid dapat robek, akibatnya muskulus suprahyoid dapat menarik tulang hyoid ke atas sehingga menyebabkan elevasi tulang hyoid. Elevasi tulang hyoid dapat terlihat pada foto lateral vertebra cervical. Tanda klinis adanya transeksi trachea bisa tidak muncul pada saat awal kejadian, Apabila ada foto ini maka besar kemungkinan terjadi (high suspicion).

Emfisema soft tissue adalah salah satu tanda mayor paling sering ditemukan pada cedera laryng, tetapi juga terdapat presentasi tinggi fraktur laryng yang tidak disertai emfisema soft tissue. Dan ketiadaan emfisema soft tisue tidak mengekslusi fraktur laryng. Radiolog harus lebih jeli melihat hal ini